Коротко

Артроз коленного сустава — это изменения во всём суставе, а не «отложение солей». Основа ведения артроза в международных рекомендациях — регулярные упражнения, подобранные под человека, и при необходимости снижение веса. Физический терапевт дозирует нагрузку и постепенно её увеличивает. Диагноз, лекарства, уколы и вопрос операции решает врач; горячий отёкший сустав или температура — повод обратиться к нему.

Диагноз «артроз колена» часто звучит как приговор: хрящ «стёрся», и теперь остаётся только беречь ногу. Международные рекомендации советуют другое — не прятать колено от движения, а нагружать его дозированно и регулярно. Готового комплекса упражнений здесь нет: его подбирают после осмотра, потому что одна и та же запись в заключении у двух людей часто требует разной работы.

Информация в статье не заменяет консультацию врача. Физический терапевт не устанавливает диагноз и не назначает лечение. Диагноз, лекарства, инъекции в сустав и вопрос операции — компетенция врача.

Артроз (гонартроз): что происходит в суставе и почему «отложение солей» — миф

Артроз, остеоартроз, остеоартрит, гонартроз — в заключениях встречаются разные слова, но речь об одном: о хроническом состоянии сустава, которое развивается постепенно. «Гонартроз» — это именно артроз коленного сустава.

Долго считалось, что артроз — это просто стирание хряща. Сегодня его рассматривают как состояние всего сустава и тканей вокруг него. Хрящ, покрывающий концы костей, истончается. Кость под ним уплотняется, а по краям сустава появляются костные разрастания — остеофиты. Внутренняя оболочка сустава время от времени воспаляется, и тогда колено отекает. Мышцы вокруг слабеют.

Типичная картина — боль при нагрузке: на лестнице, когда встаёте со стула, после долгой ходьбы. Утром или после сидения колено бывает скованным, но эта скованность обычно недолгая и проходит, как только человек «расходится». Течение волнообразное: спокойные периоды сменяются обострениями, и само по себе обострение ещё не значит, что стало хуже навсегда.

Снимок и ощущения совпадают не всегда. Бывает, что на рентгене изменений много, а колено почти не беспокоит, — и наоборот. Поэтому британский Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) советует у людей от 45 лет с типичными жалобами ставить диагноз артроза по клинической картине, без обязательного снимка, а ведение строить вокруг симптомов и того, что человек может делать, а не вокруг «степени» на рентгене.

Теперь о «солях». Остеофиты на рентгене выглядят как наросты, и в быту их часто называют «отложением солей». На самом деле это костная ткань — реакция кости на изменения в суставе, а не соль из еды. Поэтому ни бессолевая диета, ни средства, которые обещают «вывести соли», на артроз не влияют.

Болезни, при которых в суставе действительно откладываются кристаллы, существуют — подагра и псевдоподагра. Но это отдельные диагнозы, их устанавливает врач, и проявляются они обычно приступами: сустав внезапно становится горячим, красным и резко отекает.

Почему движение — основа ведения артроза в рекомендациях

В руководстве NG226 2022 года NICE называет основой ведения артроза три вещи: терапевтические упражнения, контроль веса, если он нужен, а также информацию и поддержку. Упражнения советуют всем людям с артрозом, но подобранные под конкретного человека: укрепление мышц вокруг сустава и развитие общей выносливости.

Международное общество по изучению остеоартрита (OARSI) в рекомендациях 2019 года относит к основным методам при артрозе колена то же самое: обучение, структурированные программы упражнений и при необходимости снижение веса.

Почему именно движение:

У хряща нет собственных кровеносных сосудов. Питание он получает из суставной жидкости, и этот обмен поддерживает как раз чередование нагрузки и разгрузки при движении.
Мышцы бедра берут на себя часть нагрузки и контролируют, как колено сгибается и разгибается. Когда они слабеют, суставу тяжелее.
Избегание движения запускает замкнутый круг: колено болит — человек двигается меньше — мышцы слабеют — привычная нагрузка становится тяжелее — и боль появляется ещё быстрее.

Частый страх — «стереть» сустав упражнениями. Рекомендации его не подтверждают: NICE советует объяснять людям, что регулярные упражнения полезны для суставов, даже если поначалу вызывают боль или дискомфорт, а польза растёт, когда заниматься долго и последовательно.

Честно о границах: упражнения не «наращивают хрящ» и не убирают изменения на снимке. Их цель — более сильные мышцы, уверенная походка и меньше боли в привычных делах. Насколько изменится состояние именно у вас, заранее не скажет никто.

Что делает физический терапевт: сила бедра, объём движений, ходьба, лестница

Работа начинается с оценки. На первой встрече расспрашиваем, что именно мешает: лестница, долгая ходьба, вставание с низкого кресла, необходимость присесть к нижней полке. Потом смотрим на движение: объём сгибания и разгибания колена, силу мышц бедра и таза, как вы встаёте со стула, ходите и поднимаетесь на ступеньку, как держите равновесие.

Дальше строим программу вокруг нескольких направлений:

Сила. Прежде всего мышцы передней поверхности бедра и ягодичные: они стабилизируют колено при ходьбе и на лестнице.
Объём движений. Особенно полное разгибание: колено, которое не выпрямляется до конца, заставляет ходить на полусогнутой ноге, и нагрузка на сустав растёт.
Ходьба и выносливость. Советуем, какую общую аэробную активность выбрать вне занятий — ходьбу, велотренажёр, бассейн — и как её дозировать, чтобы колено её переносило.
Лестница и бытовые движения. Вставать, садиться, подниматься и спускаться — то, ради чего всё это делается.
Равновесие. Неуверенность на неровной поверхности часто связана не только с болью, но и со страхом, что колено «подведёт».

Нагрузку дозируем по вашей реакции и увеличиваем постепенно. NICE советует рассматривать и занятия упражнениями под наблюдением специалиста — так в кабинете и проходит ЛФК при артрозе колена: один на один, поэтому технику видно сразу, а программа меняется вместе с вашим состоянием. Домашняя часть обязательна: короткие регулярные повторения дома дают больше, чем редкие долгие усилия. Формат занятий описан на странице физическая терапия (ЛФК), а с какими ещё жалобами на суставы мы работаем — на странице боль в спине, шее и суставах.

Ручная работа — мягкая мобилизация сустава в пределах его привычного объёма движения, работа с напряжёнными мышцами — может быть частью занятия, но только вместе с упражнениями. Так же к ручным техникам относится и NICE: их рассматривают лишь как дополнение к упражнениям, потому что доказательств для самостоятельного применения недостаточно. Подробнее — на странице мануальные техники.

Чего физический терапевт не делает: не устанавливает диагноз, не толкует снимки вместо врача, не назначает лекарств и уколов, не обещает «восстановить хрящ» или убрать боль к определённой дате.

Боль на занятиях: какая допустима, а какая — сигнал остановиться

Полностью безболезненных занятий при артрозе часто не бывает, и NICE прямо предупреждает: в начале упражнений боль в суставе может усилиться. Это не значит, что терпеть нужно что угодно. Провести границу помогает простой ориентир.

Обычно допустимо:

умеренный дискомфорт или знакомая боль во время упражнения, которая не нарастает от подхода к подходу;
боль, которая после занятия возвращается к привычному уровню в течение нескольких часов;
на следующее утро колено не хуже, чем обычно.

Сигнал остановиться и сказать об этом терапевту:

резкая или колющая боль, из-за которой хочется задержать дыхание или изменить движение;
боль, которая нарастает с каждым повторением;
новый отёк, из-за которого колено трудно согнуть;
на следующее утро боль и скованность заметно сильнее, чем были до занятия;
ощущение, что колено «заклинило» или оно подгибается.

Если реакция выходит за пределы допустимой, это не повод бросать занятия, а повод изменить дозировку: меньше повторений, меньше амплитуда, другое упражнение. Исключение — колено заклинило, резко отекло и стало горячим или перестало держать вес: тогда занятие прекращаем, и сначала врач (см. раздел об ортопеде-травматологе).

Вес, обувь, трость: бытовые решения

Вес. Если есть лишний вес, его снижение в рекомендациях NICE и OARSI стоит рядом с упражнениями. NICE подчёркивает: любое снижение веса, скорее всего, пойдёт на пользу. Как именно худеть, стоит обсудить с семейным врачом: диет мы не назначаем, а движение — часть этой работы.

Обувь. Удобная, устойчивая, с закрытым задником и подошвой, которая смягчает шаг; высокий каблук на время обострения лучше отложить. Специальные стельки нужны не всем: NICE не советует предлагать их всем подряд, только при конкретных показаниях, и решает это врач.

Трость. NICE советует рассмотреть средства для ходьбы, например трость, при артрозе суставов ног. Трость — не поражение, а способ разгрузить колено и пройти больше. Держат её обычно в руке со стороны здоровой ноги; высоту и технику лучше подобрать вместе со специалистом.

Быт. Стул повыше с подлокотниками вместо низкого дивана, поручень на лестнице, перерывы при долгом сидении — мелочи, которые каждый день снимают с колена часть нагрузки.

Когда нужен ортопед-травматолог

Устанавливает диагноз и ведёт артроз врач: обычно начинают с семейного, дальше при необходимости — ортопед-травматолог, а если отекают несколько суставов (в том числе мелкие суставы кистей или стоп) или утренняя скованность держится дольше получаса — ревматолог. Если колено начало болеть недавно и врач его ещё не осматривал, начните с врача.

Не ждите следующего занятия и обратитесь к врачу, если:

колено «заклинило»: внезапно застряло в одном положении и не разгибается до конца — так проявляется блокада сустава;
сустав внезапно отёк, покраснел и стал горячим на ощупь, особенно вместе с температурой или ознобом либо после недавней инъекции в сустав, — к врачу в тот же день;
боль появилась после травмы: падения, удара, резкого скручивания ноги; если после этого не можете наступить на ногу, колено за несколько часов сильно отекло или изменило форму — в тот же день в травмпункт;
состояние резко ухудшилось: боль намного сильнее обычной, вы не можете наступить на ногу или колено стало подгибаться;
боль будит ночью, не зависит от положения тела и не стихает в покое, особенно если при этом вы худеете без понятной причины, чувствуете общую слабость или у вас есть онкологическое заболевание сейчас или в прошлом;
появились боль, отёк, уплотнение или ощущение жара в икре — возможные признаки тромбоза глубоких вен; оценить их должен врач в тот же день;
внезапная одышка, боль в груди, кашель с кровью, резкая слабость — нужно немедленно вызвать экстренную медицинскую помощь по номеру 103, не дожидаясь утра и не добираясь самостоятельно.

Без спешки, но обязательно стоит обсудить с врачом ситуацию, когда, несмотря на регулярные занятия и изменения в быту, боль и ограничения мешают спать, ходить и жить привычной жизнью. Тогда врач оценивает другие варианты — лекарства, инъекции, а при необходимости и операцию. NICE советует рассматривать направление на эндопротезирование, когда симптомы существенно ухудшают качество жизни, а нехирургические методы не помогают или не подходят.

Если операция уже запланирована

Решение об эндопротезировании принимают ортопед-травматолог и пациент вместе. Если оно уже принято, несколько вещей стоит выяснить заранее.

Спросите хирурга:

нужно ли что-то изменить до операции — двигательную активность, вес, лекарства — и если да, то что именно;
когда после операции можно будет наступать на ногу и с какой опорой — костыли или ходунки;
какие ограничения будут после выписки и когда контрольный осмотр;
когда и где начинается реабилитация.

Подготовьте дом заранее: стул повыше с подлокотниками, поручень на лестнице, нескользящий коврик в ванной, свободные от ковриков и проводов проходы, свет на ночном пути в туалет. Выясните, какие средства опоры понадобятся, купите их заранее и договоритесь, кто будет помогать дома в первые недели после выписки.

Операция заменяет изношенные поверхности сустава, но силу мышц, ровную походку и уверенность на лестнице приходится восстанавливать уже после неё. Реабилитация — отдельный этап, и её порядок определяет оперирующий хирург. Как он устроен и кто за что отвечает, мы разобрали в статье реабилитация после эндопротезирования.

Вопросы и ответы

Можно ли заниматься, если колено болит?

Чаще всего да: при артрозе дозированное движение — часть работы с болью и суставу не вредит, хотя в начале боль может ненадолго усилиться. Ориентир — боль не нарастает во время занятия и возвращается к привычному уровню за несколько часов. Исключение — горячий отёкший сустав, температура, блокада или свежая травма: тогда сначала врач. Если боль мешает заниматься, обсудите это с врачом: лекарства при артрозе применяют вместе с упражнениями, в том числе чтобы поддержать занятия, а назначает их врач.

Вредны ли приседания и лестница?

Сами по себе — нет. Колено рассчитано на сгибание под нагрузкой, а вставать со стула и ходить по лестнице приходится каждый день. Значение имеют глубина, техника и дозировка: приседать можно неглубоко и с опорой, а по лестнице на время обострения ходить приставным шагом — вверх начинать здоровой ногой, вниз — больной. Подходят ли вам глубокие приседания с весом, прыжки или бег, решается индивидуально после осмотра.

Помогает ли массаж при артрозе?

Как самостоятельный метод рекомендации его не поддерживают: NICE рассматривает ручные техники только вместе с упражнениями, потому что доказательств для их отдельного применения недостаточно. Массаж может снять напряжение в мышцах бедра и голени и сделать занятие комфортнее, но сустав он не меняет и упражнений не заменяет. Поэтому лечебный массаж при артрозе можно рассматривать только как дополнение к программе упражнений, а не вместо неё. В кабинете его проводит массажист Алёна Калюжная.

Нужен ли наколенник?

Как правило, нет. NICE не советует предлагать наколенники, ортезы или стельки всем людям с артрозом. Исключения — нестабильность сустава или неправильное распределение нагрузки, когда без такого средства упражнения не дают результата или не подходят, а с ним движение и функция, вероятно, улучшатся. Ваш ли это случай и какой именно ортез нужен, решает врач. Если наколенник у вас уже есть и в нём вам комфортнее, скажите об этом на консультации.

Источники

Документы на английском языке.

Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management — руководство NICE NG226. National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2022.
OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis — Bannuru R. R. и соавт. Osteoarthritis and Cartilage, 2019, т. 27, № 11, с. 1578–1589.
Osteoarthritis — информационный бюллетень Всемирной организации здравоохранения, 2023.

Если вы в Запорожье

Кабинет физической терапии Rehab Place работает амбулаторно: занятия проходят один на один. Ведёт их Александр Калюжный, физический терапевт, практика с 2012 года. Занятия — на украинском или русском языке.

Первая консультация длится около 60 минут — разговор, осмотр, тестирование и план работы — и стоит 300 грн. Для военнослужащих и ветеранов — скидка 30% на консультацию и занятия, консультация 210 грн вместо 300. Скидка действует по удостоверению участника боевых действий (УБД).

Возьмите заключение врача, рентгеновские снимки, если их делали, список лекарств, которые принимаете постоянно, и шорты, чтобы колено было удобно осмотреть. Если ходите с тростью — берите и её.

Доступность: кабинет на первом этаже, лестниц внутри нет, при входе в здание есть пандус, рядом парковка. О чём стоит знать заранее: туалет в здании не приспособлен для маломобильных посетителей — учтите это, планируя визит.

Адрес: ул. Павлокичкасская, 28, ДК «Заводской», Заводской район — адрес кабинета и как добраться. График: Пн–Пт 09:00–19:00, Сб — по предварительной записи, Вс — выходной.

Записаться и задать вопрос: +380 97 824 48 01. Если не уверены, ваш ли это случай для физического терапевта, опишите ситуацию по телефону: услышим признаки, с которыми сначала нужен врач, — скажем об этом прямо.

Информация в статье не заменяет консультацию врача. Вопросы диагноза, лекарств, инъекций, допустимой нагрузки и операции решает врач.

Артроз коленного сустава: что даёт физическая терапия