Реабилитация после ампутации: от культи до ходьбы на протезе

Ниже — об обоих этапах: подготовке культи к протезированию и обучении ходьбе на готовом протезе. А также о фантомной боли, перегрузке второй стороны тела и о границе между работой физического терапевта и работой протезиста.

Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Физический терапевт не устанавливает диагноз, не назначает лечение и не определяет сроки протезирования.

Два этапа, и задачи в них разные

До протеза задача — сделать культю пригодной к нагрузке, а тело способным эту нагрузку выдержать: форма и объём культи, отёк, подвижность суставов, чувствительность, сила сохранённой конечности и корпуса, равновесие без опоры на две ноги, выносливость.

С протезом задача другая — научить тело пользоваться новой опорой. Протез не возвращает ногу; он даёт точку опоры с другими правилами: другая чувствительность, другая реакция на неровность, другой рисунок шага. Это отдельный навык, и сам он не появляется. Между этапами стоит протезирование — изготовление и подгонка изделия, и это не наша часть.

Отсюда самая частая ошибка ожиданий: восстановление не начинается в день выдачи протеза — бо́льшая его часть делается до него.

Подготовка культи: что происходит до протеза

Форма и объём. Гильзу изготавливают под конкретную форму культи, а культя после операции отёчна, и её объём меняется неделями, иногда месяцами. Компрессионные средства, помогающие формированию, назначает врач или протезист — самодеятельность с бинтованием здесь вредит чаще, чем помогает.

Отёк. С ним работают в границах, разрешённых врачом: положение, движение смежных суставов, общая активность. Резко нарастающий отёк — вопрос к врачу.

Шов и рубец. Уход за швом — работа медсестры и хирурга, и инструкций мы здесь сознательно не даём. Специалист по движению вступает позже, когда шов зажил: тогда имеет значение, подвижен ли рубец, не прирос ли он к тканям под ним и не будет ли мешать гильзе.

Профилактика контрактур. Пункт, который сильнее всего влияет на будущее протезирование, — о нём отдельный раздел ниже.

Десенсибилизация. Культя после операции обычно гиперчувствительна: обычное прикосновение ощущается как резкое и неприятное — в зоне разреза оказались нервные окончания, раньше обслуживавшие всю конечность. Приучение тканей к прикосновению нужно не ради комфорта: гильза плотно контактирует с культёй, и тело должно воспринимать этот контакт спокойно.

Сила, равновесие, выносливость. Без силы корпуса и сохранённой конечности протез не заработает, сколько бы он ни стоил. А ходьба на протезе энергетически дороже обычной — выносливость здесь не пожелание, а условие. Общие принципы работы с движением — на странице физическая терапия (ЛФК).

Почему положение культи в первые недели решает так много

Когда болит, тело автоматически ищет позу, в которой болит меньше. После ампутации голени это обычно согнутое колено; после ампутации бедра — бедро, слегка отведённое и согнутое, часто с подушкой под культёй. Позы удобные — и потому опасные. Сустав, который неделями находится в одном положении, постепенно теряет способность полностью выпрямляться: сначала это привычка, потом стойкое ограничение — контрактура, которую уже не убрать желанием.

Цена высока: протез рассчитан на то, что сустав над культёй выпрямляется. Если нет — конструкцию делают компромиссной или протезирование откладывают, пока сустав удастся разработать. Иногда удаётся полностью, иногда нет.

Режим положений задаёт лечащий врач, с учётом уровня ампутации и состояния шва; готовых поз в этом тексте нет сознательно. Но одно сказать можно уверенно: вопрос «как мне лежать и сидеть в ближайшие недели, чтобы не потерять сустав» стоит задать врачу до выписки, а не через два месяца.

Фантомная боль: что это и что с этим делают

Сначала стоит различить три вещи, которые часто путают. Фантомные ощущения — ощущение присутствия конечности: её положения, зуд, покалывание, ощущение пальцев, которых нет; они распространены и сами по себе не являются признаком осложнения. Фантомная боль — боль в отсутствующей части. Боль в самой культе — другое, с другими причинами: она чаще указывает на то, что требует осмотра.

Почему возникает. Упрощённо: участки нервной системы, которые годами получали сигналы от конечности, продолжают работать и после того, как источник сигналов исчез, а мозг дальше «достраивает» отсутствующую часть по старой схеме. Это не воображение и не психическое расстройство — поэтому фраза «вам кажется» здесь неуместна.

Что делают. Медицинскую часть ведёт врач: осмотр, исключение других причин боли, медикаментозное ведение. Специалист по движению работает в своих границах — десенсибилизация, работа с нагрузкой и положением культи, подходы вроде зеркальной терапии, по согласованию с врачом.

И честная часть: универсального способа убрать фантомную боль не существует, и пообещать, что она исчезнет, не может никто. У части людей она слабеет со временем, у части остаётся и требует длительного ведения. Обещаний мы не даём.

Если же боль нарастает, появилась заново или идёт вместе с покраснением, отёком или температурой — это уже не фантомная боль, а повод к врачу.

Когда начинается протезирование и кто в нём участвует

Момент готовности к первой гильзе определяет не сам человек и не физический терапевт: решение за врачом и протезным предприятием, опирающимися на состояние шва, стабильность объёма культи и сопутствующие ранения.

• Врач — медицинское ведение, состояние культи, готовность к нагрузке, сроки.
• Протезное предприятие — мерки, изготовление гильзы, подбор узлов, подгонка, настройка, замена гильзы, ремонт.
• Физический терапевт — готовит тело к протезу, а затем обучает ходьбе на том протезе, который изготовили протезисты.

Сроков мы не называем: они зависят от уровня ампутации, течения заживления и других ранений. Общий процесс восстановления после боевой травмы описан отдельно: физическая терапия после ранения.

Обучение ходьбе на протезе

Сначала стояние, а не ходьба. Как распределяется вес между сторонами, не «зависает» ли корпус над сохранённой ногой. За месяцы до протезирования тело надёжно научилось не нагружать отсутствующую сторону — эту привычку переучивают первой.

Перенос веса. Технически несложно, психологически тяжелее всего: нужно перенести вес на конструкцию и поверить, что она держит. Без этого доверия шага не будет.

Походка. Длина шага, время опоры на каждой ноге, работа таза, положение корпуса. Типичный рисунок после ампутации — более короткий шаг и быстрый «перескок» через протез; если его не разбирать, он закрепляется и тянет за собой боль в пояснице.

Лестницы, бордюры, неровная поверхность. Отдельные навыки, а не «то же самое, только медленнее»: подъём и спуск на протезе устроены по-разному, а трава, песок, гололёд и наклонный тротуар проверяют походку совсем иначе, чем ровный пол кабинета.

Падения. Об этом говорят неохотно, а тема практическая: как уменьшить риск, как безопаснее падать и как самостоятельно подняться с пола. Тот, кто умеет встать сам, ведёт себя на улице иначе, чем тот, кто боится упасть.

Выносливость. Сначала протез носят не весь день; время и нагрузку наращивают постепенно, ориентируясь на состояние культи и на то, что говорит протезист.

Упражнений и дозировок здесь нет сознательно: подходящее после ампутации голени не подходит после ампутации бедра.

Вторая сторона тела: то, о чём вспоминают слишком поздно

Пока одна конечность выключена из работы, остальное тело берёт её нагрузку на себя — годами, если не вмешаться. Сохранённая нога работает за двоих: на неё приходится бо́льшая часть веса при вставании, поворотах, ходьбе с опорой. Спина получает асимметричную нагрузку — и на костылях, и потом на протезе, пока походка не выровняется. Плечи и кисти перегружают костыли и коляска. Последствия появляются через месяцы: боль в пояснице, в колене сохранённой ноги, в стопе, в плече.

На фоне ампутации это кажется мелочью — и потому пропускается. На деле такая асимметрия часто и становится причиной, по которой человек с рабочим протезом ходит меньше, чем мог бы.

Где проходит граница: протез делает протезист

Эта граница жёсткая. Всё, что касается протеза как изделия — мерки, гильза, узлы, подгонка, настройка, замена гильзы при изменении объёма культи, ремонт, — делает протезное предприятие. Физический терапевт готовит тело к протезу и учит ходить на том протезе, который сделали протезисты: мы не подбираем конструкцию, не оцениваем её пригодность и не принимаем решений о сроках.

Следствие простое. Если на занятии становится ясно, что проблема в изделии — гильза давит, натирает, появилось стойкое покраснение в одной точке, протез прокручивается, — мы ничего не «подкручиваем» сами, а останавливаем нагрузку и направляем к протезисту. Попытка «доходить» на гильзе, которая не подходит, портит культю и сводит на нет всю предыдущую работу.

Когда к врачу, не дожидаясь следующего занятия

Признаки, при которых нужен осмотр врача или протезиста, а не занятие:

• покраснение, отёк или местный жар в области культи;
• выделения из раны, расхождение шва, участки, которые долго не заживают;
• потемнение кожи или изменение цвета тканей на культе;
• повышение температуры тела без другой понятной причины;
• резкое изменение объёма культи — и увеличение, и быстрое уменьшение;
• новая или нарастающая боль в покое, отличающаяся от привычной;
• потёртость, пузырь или рана в месте контакта с гильзой.

Если мы видим что-то из этого на занятии, нагрузка останавливается: большинство серьёзных проблем с культёй на раннем этапе выглядят незначительными.

Бесплатные варианты тоже существуют

Скажем прямо, хоть мы и платный кабинет: если вашу задачу закрывает государственная программа — идите туда. Реабилитационная помощь входит в программу медицинских гарантий, работают госпитальные отделения реабилитации и ветеранские пространства, а протезирование для военных ВСУ и ветеранов финансирует государство. Маршруты и документы разобраны отдельно: бесплатная реабилитация для военных: куда обратиться. Платные занятия имеют смысл как дополнение — пока ждёте места в программе.

Если решили заниматься: практическое

Что взять: выписку из госпиталя, снимки и заключения, рекомендации хирурга, а если протез уже есть — его с собой. Направление для занятий в кабинете не нужно.

Доступность помещения, честно. Кабинет на первом этаже, лестниц внутри нет. При входе в здание — пандус, рядом парковка, дверные проёмы без сужений. Но туалет в здании не приспособлен для маломобильных посетителей — учтите это, планируя визит, особенно длительный. Лучше знать заранее, чем узнать на месте. Выезд на дом не является постоянной услугой, но рассматривается индивидуально.

Условия. Первая консультация — 300 грн, для действующих военнослужащих ВСУ (ЗСУ) и ветеранов скидка 30%, то есть 210 грн. Это финальная сумма, не «от». Занятия ведёт физический терапевт Александр Калюжный, практика с 2012 года, формат — один на один. Подробнее о направлении: реабилитация военных и ветеранов в Запорожье. Вопрос о своём случае можно задать по телефону: +380 97 824 48 01.

Вопросы и ответы

С чего начинается реабилитация после ампутации?

С оценки, а не с упражнений: состояние культи и шва, подвижность смежных суставов, сила, равновесие, выносливость, состояние сохранённой конечности и спины — сверенные с выпиской и ограничениями хирурга.

Вы делаете протезы?

Нет. Протез изготавливает, подгоняет и настраивает протезное предприятие. Мы готовим тело к протезу и учим на нём ходить. Вопросы о гильзе, узлах, замене или ремонте — к протезисту.

Можно ли убрать фантомную боль?

Пообещать этого не может никто. Медицинскую часть ведёт врач; наша — десенсибилизация, работа с нагрузкой и положением культи и подходы, согласованные с врачом.

Когда можно будет ходить на протезе?

Сроков мы не называем. Готовность к протезированию определяет врач и протезное предприятие, а темп обучения зависит от уровня ампутации, состояния культи и сопутствующих ранений.

Помогаете ли вы с психологической частью?

Нет, это зона психолога и психотерапевта. Наша часть — движение, сила, равновесие и возвращение к привычным нагрузкам.

Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решение о сроках протезирования, объёме нагрузки и медицинском ведении культи принимает лечащий врач.