Реабілітація після ампутації: від кукси до ходьби на протезі

Нижче — про обидва етапи: підготовку кукси до протезування і навчання ходьбі на готовому протезі. А також про фантомний біль, перевантаження другої сторони тіла і про межу між роботою фізичного терапевта й роботою протезиста.

Інформація на сторінці має довідковий характер і не замінює консультацію лікаря. Фізичний терапевт не встановлює діагноз, не призначає лікування і не визначає строки протезування.

Два етапи, і завдання в них різні

До протеза завдання — зробити куксу придатною до навантаження, а тіло здатним це навантаження витримати: форма й об'єм кукси, набряк, рухливість суглобів, чутливість, сила збереженої кінцівки й корпусу, рівновага без опори на дві ноги, витривалість.

З протезом завдання інше — навчити тіло користуватися новою опорою. Протез не повертає ногу; він дає точку опори з іншими правилами: інша чутливість, інша реакція на нерівність, інший малюнок кроку. Це окремий навик, і сам від факту носіння він не з'являється. Між етапами стоїть протезування — виготовлення й підгонка виробу, і це не наша частина.

Звідси найчастіша помилка очікувань: відновлення не починається в день видачі протеза — більша його частина робиться до нього.

Підготовка кукси: що відбувається до протеза

Форма і об'єм. Гільзу виготовляють під конкретну форму кукси, а кукса після операції набрякла, і її об'єм змінюється тижнями, іноді місяцями. Компресійні засоби, які допомагають формуванню, призначає лікар або протезист — самодіяльність із бинтуванням тут шкодить частіше, ніж допомагає.

Набряк. З ним працюють у межах, дозволених лікарем: положення, рух суміжних суглобів, загальна активність. Набряк, який раптово наростає, — питання до лікаря.

Шов і рубець. Догляд за швом — робота медсестри й хірурга, і інструкцій ми тут свідомо не даємо. Руховий фахівець вступає пізніше, коли шов загоївся: тоді має значення, чи рухомий рубець, чи не приріс він до тканин під ним і чи не заважатиме гільзі.

Профілактика контрактур. Пункт, який найсильніше впливає на майбутнє протезування, — про нього окремий розділ нижче.

Десенсибілізація. Кукса після операції зазвичай гіперчутлива: звичайний дотик відчувається як різкий і неприємний — у зоні розрізу опинилися нервові закінчення, які раніше обслуговували всю кінцівку. Привчання тканин до дотику потрібне не заради комфорту: гільза щільно контактує з куксою, і тіло має сприймати цей контакт спокійно.

Сила, рівновага, витривалість. Без сили корпусу і збереженої кінцівки протез не запрацює, скільки б він не коштував. А ходьба на протезі енергетично дорожча за звичайну — витривалість тут не побажання, а умова. Загальні принципи роботи з рухом — на сторінці фізична терапія (ЛФК).

Чому положення кукси в перші тижні вирішує так багато

Коли болить, тіло автоматично шукає позу, в якій болить менше. Після ампутації гомілки це зазвичай зігнуте коліно; після ампутації стегна — стегно, злегка відведене й зігнуте, часто з подушкою під куксою. Пози зручні — і саме тому небезпечні. Суглоб, який тижнями перебуває в одному положенні, поступово втрачає здатність повністю випрямлятися: спочатку це звичка, потім стійке обмеження — контрактура, яку вже не прибрати бажанням.

Ціна висока: протез розрахований на те, що суглоб над куксою випрямляється. Якщо ні — конструкцію роблять компромісною або протезування відкладають, поки суглоб вдасться розробити. Іноді вдається повністю, іноді ні.

Режим положень задає лікуючий лікар, з урахуванням рівня ампутації та стану шва; готових поз у цьому тексті немає свідомо. Але одну річ сказати можна впевнено: питання «як мені лежати і сидіти в найближчі тижні, щоб не втратити суглоб» варто поставити лікарю до виписки, а не через два місяці.

Фантомний біль: що це і що з цим роблять

Спершу варто розрізнити три речі, які часто плутають. Фантомні відчуття — відчуття присутності кінцівки: її положення, свербіж, поколювання, відчуття пальців, яких немає; вони поширені й самі по собі не є ознакою ускладнення. Фантомний біль — біль у відсутній частині. Біль у самій куксі — інша річ з іншими причинами: він частіше вказує на щось, що потребує огляду.

Чому виникає. Спрощено: ділянки нервової системи, які роками отримували сигнали від кінцівки, продовжують працювати й після того, як джерело сигналів зникло, а мозок далі «добудовує» відсутню частину за старою схемою. Це не уява і не психічний розлад — тому фраза «вам здається» тут недоречна.

Що роблять. Медичну частину веде лікар: огляд, виключення інших причин болю, медикаментозне ведення. Руховий фахівець працює у своїх межах — десенсибілізація, робота з навантаженням і положенням кукси, підходи на кшталт дзеркальної терапії, за погодженням із лікарем.

І чесна частина: універсального способу прибрати фантомний біль не існує, і пообіцяти, що він зникне, не може ніхто. У частини людей він слабшає з часом, у частини залишається і потребує тривалого ведення. Обіцянок ми не даємо.

Якщо ж біль наростає, з'явився заново або йде разом із почервонінням, набряком чи температурою — це вже не фантомний біль, а привід до лікаря.

Коли починається протезування і хто в ньому бере участь

Момент готовності до першої гільзи визначає не сама людина і не фізичний терапевт: рішення за лікарем і протезним підприємством, і спираються вони на стан шва, стабільність об'єму кукси й супутні поранення.

• Лікар — медичне ведення, стан кукси, готовність до навантаження, строки.
• Протезне підприємство — мірки, виготовлення гільзи, підбір вузлів, підгонка, налаштування, заміна гільзи, ремонт.
• Фізичний терапевт — готує тіло до протеза, а потім навчає ходьбі на тому протезі, який виготовили протезисти.

Строків ми не називаємо: вони залежать від рівня ампутації, перебігу загоєння та інших поранень. Загальний процес відновлення після бойової травми описаний окремо: фізична терапія після поранення.

Навчання ходьбі на протезі

Спершу стояння, а не ходьба. Як розподіляється вага між сторонами, чи не «зависає» корпус над збереженою ногою. За місяці до протезування тіло надійно навчилося не навантажувати відсутню сторону — цю звичку переучують першою.

Перенос ваги. Технічно нескладно, психологічно найважче: треба перенести вагу на конструкцію і повірити, що вона тримає. Без цієї довіри кроку не буде.

Хода. Довжина кроку, час опори на кожній нозі, робота таза, положення корпусу. Типовий малюнок після ампутації — коротший крок і швидший «перескок» через протез; якщо його не розбирати, він закріплюється і тягне за собою біль у попереку.

Сходи, бордюри, нерівна поверхня. Окремі навички, а не «те саме, тільки повільніше»: підйом і спуск на протезі влаштовані по-різному, а трава, пісок, ожеледь і похилий тротуар перевіряють ходу зовсім інакше, ніж рівна підлога кабінету.

Падіння. Про це говорять неохоче, а тема практична: як зменшити ризик, як безпечніше падати і як самостійно піднятися з підлоги. Той, хто вміє встати сам, поводиться на вулиці інакше, ніж той, хто боїться впасти.

Витривалість. Спершу протез носять не весь день; час і навантаження нарощують поступово, орієнтуючись на стан кукси й на те, що каже протезист.

Вправ і дозувань тут немає свідомо: те, що підходить після ампутації гомілки, не підходить після ампутації стегна.

Друга сторона тіла: те, про що згадують надто пізно

Поки одна кінцівка вимкнена з роботи, решта тіла бере її навантаження на себе — роками, якщо не втрутитися. Збережена нога працює за двох: на неї припадає більша частина ваги при вставанні, поворотах, ходьбі з опорою. Спина отримує асиметричне навантаження — і на милицях, і потім на протезі, поки хода не вирівняється. Плечі й кисті перевантажують милиці та переміщення з візка. Наслідки з'являються через місяці: біль у попереку, у коліні збереженої ноги, у стопі, у плечі.

На тлі ампутації це здається дрібницею — і саме тому пропускається. Насправді така асиметрія часто й стає причиною, через яку людина з робочим протезом усе одно ходить менше, ніж могла б.

Де проходить межа: протез робить протезист

Ця межа жорстка. Усе, що стосується протеза як виробу — мірки, гільза, вузли, підгонка, налаштування, заміна гільзи при зміні об'єму кукси, ремонт, — робить протезне підприємство. Фізичний терапевт готує тіло до протеза і вчить ходити на тому протезі, який зробили протезисти: ми не підбираємо конструкцію, не оцінюємо її придатність і не приймаємо рішень про строки.

Наслідок простий. Якщо на занятті стає зрозуміло, що проблема у виробі — гільза тисне, натирає, з'явилося стійке почервоніння в одній точці, протез прокручується, — ми нічого не «підкручуємо» самі, а зупиняємо навантаження і скеровуємо до протезиста. Спроба «доходити» на гільзі, яка не підходить, псує куксу і зводить нанівець усю попередню роботу.

Коли до лікаря, не чекаючи наступного заняття

Ознаки, за яких потрібен огляд лікаря або протезиста, а не заняття:

• почервоніння, набряк або місцевий жар у ділянці кукси;
• виділення з рани, розходження шва, ділянки, що довго не загоюються;
• потемніння шкіри чи зміна кольору тканин на куксі;
• підвищення температури тіла без іншої зрозумілої причини;
• різка зміна об'єму кукси — і збільшення, і швидке зменшення;
• новий або наростаючий біль у спокої, який відрізняється від звичного;
• потертість, пухир або рана в місці контакту з гільзою.

Якщо ми бачимо щось із цього на занятті, навантаження зупиняється: більшість серйозних проблем із куксою на ранньому етапі виглядають незначними.

Безкоштовні варіанти теж існують

Скажемо прямо, хоч ми і платний кабінет: якщо ваше завдання закриває державна програма — йдіть туди. Реабілітаційна допомога входить до програми медичних гарантій, працюють госпітальні відділення реабілітації та ветеранські простори, а протезування для військових і ветеранів фінансує держава. Маршрути й документи розібрані окремо: безкоштовна реабілітація для військових: куди звернутися. Платні заняття мають сенс як доповнення — поки чекаєте на місце в програмі.

Якщо вирішили займатися: практичне

Що взяти: виписку з госпіталю, знімки й висновки, рекомендації хірурга, а якщо протез уже є — його з собою. Направлення для занять у кабінеті не потрібне.

Доступність приміщення, чесно. Кабінет на першому поверсі, сходів усередині немає. При вході до будівлі — пандус, поруч парковка, дверні прорізи без звужень. Але туалет у будівлі не пристосований для маломобільних відвідувачів — врахуйте це, плануючи візит, особливо тривалий. Краще знати заздалегідь, ніж дізнатися на місці. Виїзд додому не є постійною послугою, але розглядається індивідуально.

Умови. Перша консультація — 300 грн, для чинних військовослужбовців ЗСУ і ветеранів знижка 30%, тобто 210 грн. Це фінальна сума, не «від». Заняття веде фізичний терапевт Олександр Калюжний, практика з 2012 року, формат — один на один. Докладніше про напрям: реабілітація військових і ветеранів у Запоріжжі. Питання про свій випадок можна поставити телефоном: +380 97 824 48 01.

Питання й відповіді

З чого починається реабілітація після ампутації?

З оцінки, а не з вправ: стан кукси й шва, рухливість суміжних суглобів, сила, рівновага, витривалість, стан збереженої кінцівки й спини — звірені з випискою та обмеженнями хірурга.

Ви робите протези?

Ні. Протез виготовляє, підганяє й налаштовує протезне підприємство. Ми готуємо тіло до протеза і вчимо на ньому ходити. Питання про гільзу, вузли, заміну чи ремонт — до протезиста.

Чи можна прибрати фантомний біль?

Пообіцяти цього не може ніхто. Медичну частину веде лікар; наша — десенсибілізація, робота з навантаженням і положенням кукси та підходи, погоджені з лікарем.

Коли можна буде ходити на протезі?

Строків ми не називаємо. Готовність до протезування визначає лікар і протезне підприємство, а темп навчання залежить від рівня ампутації, стану кукси й супутніх поранень.

Чи допомагаєте ви з психологічною частиною?

Ні, це зона психолога та психотерапевта. Наша частина — рух, сила, рівновага і повернення до звичних навантажень.

Інформація на сторінці має довідковий характер і не замінює консультацію лікаря. Рішення про строки протезування, обсяг навантаження та медичне ведення кукси ухвалює лікуючий лікар.